????2023年2月9日4時9分許，張掖市山丹縣境內G312線2660公里＋860米處發生1起小型專用客車與同方向停駛的重型半掛車尾部相撞的較大道路交通事故，造成2人現場死亡，1人經醫院搶救無效死亡，3人受傷，兩車不同程度受損。依據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國道路交通安全法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《張掖市較大道路交通事故責任調查處理工作意見（試行）》等有關法律法規規定，按照甘肅省道路交通安全委員會辦公室《關于對張掖市山丹縣境內“2.9”較大道路交通事故啟動深度調查處理和責任追究的督辦通知》要求，市政府決定成立由市應急局、市公安局、市交通運輸局、市衛生健康委等部門和山丹縣人民政府相關部門負責人為成員的張掖市“2.9”較大道路交通事故調查組（下稱：調查組），依法依規全面開展事故深度調查工作。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、檢驗鑒定、查閱資料和綜合分析，對事故中涉及的人、車、路、企及有關監管部門開展了深度調查工作，查明了事故發生的經過、原因和人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施。

一、事故基本情況

2023年2月9日4時9分許，甘肅省武威市天?？h賽什斯鎮拉桿村駕駛員張某持“A2”型機動車駕駛證駕駛酒泉鑫隆醫院所屬的甘F8A627號“程力威”牌小型專用客車（車輛使用性質：救護），由西向東方向行駛至G312線2660公里＋860米處時（山丹縣東樂鎮靜安村），與前方同方向停駛的由河南省輝縣市百泉鎮藥園路新4號駕駛員王某旗駕駛的山東省浩軒運輸有限公司所屬魯PV8815號“解放”牌重型半掛牽引車牽引的魯P72W8掛重型倉柵式半掛車（從新疆奇臺縣出發前往山丹縣青羊口火車站送煤）追尾碰撞，造成甘F8A627號小型專用客車乘坐人馬某玲、馬某（男）現場死亡，竇某權經醫院搶救無效死亡，張某紅、馬某（女）、魏某意受傷，兩車不同程度受損。

二、現場救援及處置情況

事故發生后，山丹縣公安局交警大隊民警迅速到達事故現場，進行現場防護，并組織人員開展救援和現場勘查工作，同時上報事故情況。接到報告后，省公安廳交管局，市、縣兩級公安局，市公安局交警支隊及山丹縣政府迅速組織力量趕赴事故現場進行應急處置，同步開展事故調查。救援工作累計出動警戒、救護、消防、清障救援車輛22臺次，參與救援處置工作人員58人。

三、道路及現場勘查情況

（一）道路情況

事故現場位于G312線2660公里＋860米處，屬二級公路，道路呈東西走向，東往山丹方向，西往甘州方向，干燥瀝青路面，路面施劃有中心黃色虛線及行車道邊緣線，行車道兩邊為白色單實線，道路全寬1200cm，單側行車道寬375cm，單側硬路肩寬200cm，單側路肩墻寬25cm，路堤高度20cm，無影響行車視線或行駛的遮擋物，兩側無防撞護欄，道路平坦，限速70km／h。事故現場處于G312線2681公里＋850米至2655公里＋400米區間測速路段內，由西向東方向在2681公里＋740米處、2671公里＋920米處、2667公里＋700米處有限速“70km／h”的標牌3處，2667公里＋440米處、2665公里＋320米處設有黃紅閃警示燈2處。

（二）現場勘查情況

現場以肇事路段北側2660公里＋800米百米樁為基準點，以道路北側路面邊緣線為基準線，采用直角坐標定位法進行丈量。甘F8A627號小型專用客車左前輪距基準線以南120cm，距基準點以西4900cm，左后輪距基準線以南260cm，距基準點以西4590cm。魯PV8815號重型半掛牽引車牽引的魯P72W8掛重型倉柵式半掛車為六軸車輛，左側第一軸輪胎距基準線以南880cm，距基準點以西5340cm，左側第三軸輪胎距基準線以南890cm，距基準點以西5800cm，左側第六軸輪胎距基準線以南877cm，距基準點以西6360cm。甘F8A627號小型專用客車車體碰撞撕裂變形嚴重。魯PV8815號重型半掛牽引車牽引的魯P72W8掛重型倉柵式半掛車左側第四軸、第六軸輪胎碰撞后破損，尾部嵌有甘F8A627號小型專用客車車體大量碎片并輕微變形，在車身左側路面留有大量甘F8A627號小型專用客車碎片。

四、檢驗、鑒定情況

（一）車輛檢驗情況

1．甘F8A627號“程力威”牌小型專用客車的制動、喇叭、燈光、轉向系統安全技術性能均符合相關技術標準；甘F8A627號“程力威”牌小型專用客車事故發生時的行駛速度介于94km／h－95km／h之間。

2．魯PV8815號重型半掛牽引車牽引的魯P72W8掛重型倉柵式半掛車尾燈系統、掛車后部反光標識安全技術狀況不符合相關技術標準；后下部防護裝置安全技術狀況符合相關技術標準。

3．魯PV8815號重型半掛牽引車及牽引的魯P72W8掛重型倉柵式半掛車事故發生后經地磅稱重，車貨總重量51.5噸，魯PV8815號重型半掛牽引車整備質量8.415噸，魯P72W8掛重型倉柵式半掛車整備質量5.3噸，核定載質量34.7噸，實載煤炭37.785噸，超載3.085噸。

（二）酒檢毒檢情況

1．經檢驗鑒定，張某、王某旗血液中未檢出乙醇成分。

2．經檢測，張某、王某旗體內甲基安非他明、氯胺酮、嗎啡結果均呈陰性。

（三）尸體檢驗鑒定情況

1．馬某玲系全身嚴重創傷性休克死亡。

2．馬某（男）系開放性顱腦損傷導致死亡。

3．竇某權系閉合性顱腦損傷導致死亡。

五、事故原因分析及性質

（一）事故原因分析

根據現場勘查、當事人陳述、證人證言、鑒定結論等證據證實：當事人張某駕駛機動車未確保安全、超速行駛是引發本次事故的主要原因；當事人王某旗駕駛機件不符合安全技術標準、機動車車身未按照國家安全技術標準粘貼車身反光標識、超載、停車未按規定使用燈光是造成本次事故的次要原因。

（二）事故性質

經調查認定，山丹縣“2.9”事故是一起生產經營性較大道路交通事故。

六、對相關責任人及責任單位處理意見

（一）對責任人員處理意見

1．張某。甘F8A627號“程力威”牌小型專用客車駕駛人。駕駛車輛未確保安全、超速行駛，造成3人死亡的較大道路交通事故，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第三十八條、第四十二條第一款的規定，認定承擔本起交通事故的主要責任。根據《中華人民共和國刑法》第一百三十三條之規定，駕駛人張某涉嫌交通肇事罪，山丹縣公安局已對其立案偵查，采取刑事強制措施。

2．王某旗。山東省浩軒運輸有限公司所屬魯PV8815號重型半掛牽引車牽引的魯P72W8掛重型倉柵式半掛車駕駛人。駕駛機件不符合技術標準、載貨超過核定載質量、車身未按規定粘貼反光標識、停車未按規定使用燈光的機動車發生事故，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第二十一條、第四十八條第一款和《甘肅省道路交通安全條例》第二十五條第一款、第七十條第二款的規定，認定承擔本起交通事故的次要責任。由山丹縣公安交管部門對其違法行為依法進行處罰。

3．代某。酒泉鑫隆醫院法定代表人。經查，代某作為酒泉鑫隆醫院的法定代表人，未落實企業安全生產主體責任，平時對所屬救護車輛及駕駛人安全監管、安全教育培訓落實不到位，對本起事故負有直接管理責任。由張掖市安全生產委員會辦公室抄告酒泉市安全生產委員會辦公室，責成相關部門依法依規作出處理并函復張掖市安全生產委員會辦公室。

4．劉某棟。酒泉鑫隆醫院實際管理人。經查，劉某棟作為酒泉鑫隆醫院的投資人，未落實企業安全生產主體責任，對所屬救護車輛及駕駛人平時安全監管、安全教育培訓落實不到位，對本起事故負有直接管理責任。由張掖市安全生產委員會辦公室抄告酒泉市安全生產委員會辦公室，責成相關部門依法依規作出處理并函復張掖市安全生產委員會辦公室。

5．劉某立。山東省浩軒運輸有限公司法定代表人。經查，劉某立作為該公司法定代表人，未落實公司安全生產主體責任，對公司安全監管、安全教育培訓流于形式，對本起事故負有直接管理責任。由張掖市安全生產委員會辦公室抄告山東省聊城市安全生產委員會辦公室，責成相關部門依法依規作出處理并函復張掖市安全生產委員會辦公室。

6．王某。山丹縣公安局交警大隊分管交通秩序管理工作副大隊長。對轄區交通秩序管理工作路面勤務安排不周密，由山丹縣公安局黨委責令其作出書面檢查，并在全局通報批評。

（二）對責任單位處理意見

1．酒泉鑫隆醫院。對公司名下所屬的甘F8A627號小型專用客車日常管理工作重視不夠，對駕駛人安全教育及培訓工作不到位，跨省份轉運病人未向管理部門報備審批，企業安全生產主體責任缺失，履職不到位，未落實甘肅省衛生和計劃生育委員會甘肅省公安廳《關于進一步規范全省救護車使用管理的通知》（甘衛發〔2015〕283號）要求，由張掖市安全生產委員會辦公室抄告酒泉市安全生產委員會辦公室，責成相關行業主管部門依法依規對該企業作出處理并函復張掖市安全生產委員會辦公室。

2．酒泉市肅州區衛生健康局。對酒泉鑫隆醫院救護車執行跨省轉運任務，未進行報備審批后就開始營運的行為失察漏管，未落實甘肅省衛生和計劃生育委員會甘肅省公安廳《關于進一步規范全省救護車使用管理的通知》（甘衛發〔2015〕283號）要求，行業安全生產監管責任缺失，由張掖市安全生產委員會辦公室抄告酒泉市安全生產委員會辦公室，責成酒泉市相關部門依法依規對該單位作出處理并函復張掖市安全生產委員會辦公室。

3．山東省浩軒運輸有限公司。公司安全生產制度不健全，未對車輛及駕駛員落實安全監管和教育培訓，道路運輸車輛動態監控平臺形同虛設，對公司名下所屬貨運車輛只收費不落實安全監管責任，對事故發生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國道路運輸管理條例》有關規定，由張掖市安全生產委員會辦公室抄告山東省聊城市安全生產委員會辦公室，責成相關行業主管部門依法依規對該公司作出處理并函復張掖市安全生產委員會辦公室。

4．山丹縣公安局交通警察大隊。負責山丹縣境內道路交通安全管理工作，對國道線道路交通違法查處不嚴，對事故發生負有道路交通安全管理責任。責令山丹縣公安局交通警察大隊向山丹縣公安局作出書面檢查，并由山丹縣公安局對交警大隊班子成員進行集體約談。

七、事故防范和整改措施

（一）落實部門主體責任，全面加強行業內部監督管理。縣區及市直各行業主管部門要按照“誰主管、誰負責”的原則，切實落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的安全生產責任，貫徹落實相關法律法規。衛健部門要落實救護車安全管理主體責任和監管責任，加強民營醫療機構的安全監管，嚴格落實救護車審查備案制度，建立健全救護車信息檔案，從嚴審查救護車駕駛人資質，健全完善并落實救護車駕駛人和急救人員安全教育培訓制度，教育救護車駕駛人嚴格遵守道路交通安全管理法律法規。

（二）完善聯合治超機制，打擊超載超限交通違法。按照交通運輸部、公安部《關于治理車輛超限超載聯合執法常態化工作的實施意見》和省、市有關超限超載治理工作部署要求，交通運輸、公安交管部門要加強協作配合，在貨車超限超載常態化、制度化聯合執法機制上再完善、再細化，全面加強治超基礎設施建設，堅持以固定治超檢測站為依托，以流動執法為延伸，常態化組織開展聯合治超工作，嚴格落實“一超四罰”措施，堅決有效打擊貨車超限超載違法行為。

（三）大力開展交通整治，有效維護道路安全暢通。公安交管部門要緊緊圍繞道路交通事故預防“減量控大”工作，深入推進六大體系建設，優化提升兩項攻堅行動，著力推動公共安全治理模式向事前預防轉型。緊盯源頭、城市、公路、農村四大主陣地，切實加強各類道路交通安全專項整治，采取“錯時＋錯峰”、“三駐”、周末夜查、集中統一行動等措施，延伸管理勤務，科學用警，合理布警，嚴查酒駕醉駕、超員超速、貨車超載、疲勞駕駛、無證駕駛、電動車和摩托車違法載人等嚴重交通違法行為，形成嚴管高壓態勢，守牢把穩路面安全風險防線。

（四）深入開展交通安全宣傳教育，切實提升人民群眾交通安全意識。持續深化交通安全宣傳“七進”、“美麗鄉村行”交通安全巡回宣講和“一盔一帶”安全守護行動活動，緊盯“兩客一危一貨一面”和校車、接送學生車輛駕駛人及農村“一老一少”兩個群體，通過抖音、快手、微信視頻號等新媒體矩陣，及時發布交通信息，推送交通安全知識，曝光典型事故案例，不斷提高群眾的交通安全意識、交通文明意識和交通法治意識。